該当箇所をクリックorタップしてください。※複数回答可

カテーテルやシャントなどの管を通している場所はその身体の箇所をお聞かせください

更衣介助（服の脱ぎ着を誰かに助けてもらう）を要する場合は、その介助者をお聞かせください。

“かぶって着る”上衣(Tシャツやセーターなどの前開きでない服)を着脱する際に、”ゆとり”ができることで着脱を容易にすると思われる服の部位をお選びください。
該当箇所をクリック or タップしてください。※複数回答可

着用者様が“かぶって着る”タイプの上衣(Tシャツやセーターなどの前開きでない服)を着脱する際の不自由の度合いをお聞かせください。

もっとも不自由がある“かぶって着る”上衣の着脱に伴う動作をお聞かせください。※複数回答可

補足の説明がございましたら記入ください。

その他にも“かぶって着る”上衣の着脱における不自由な動作がありましたらお聞かせください。
※自由回答。複数回答可。

この動画のように、上衣を“下から着る”ことがありますか?

※32.4cm であれば半角数字で32.4と入力ください。